高血压看似简单,实际复杂。不同的人,不同的情况,甚至同一个人在不同时期,不同的病情时,治疗都有所不同。因此,在治疗高血压上,最讲究的就是“个体化治疗原则”。这就涉及三个问题第一,是否对症?第二,选何种药,如何使用?第三,患者能否承受?
对症篇
首先,血压高不等于是高血压。血压高者,应先弄清是精神紧张、情绪激动导致的一过性血压高?还是真有高血压?其次,弄清病因是高血压病(原发性高血压),还是症状性高血压(继发于各种疾病的高血压)。第三,要了解血压水平、靶器官(心、脑、肾、血管等)损害程度和相关危险因素。
是否有高血压
初次发现血压高的患者建议做以下检查
记录3次以上不同时间的血压,自测或到诊所测都可。最好用水银柱血压计或经校正后的电子血压计。有条件的,可测24小时动态血压,以便排除白大衣高血压。
b超查双肾及肾上腺。
尿常规。
心电图。
心脏彩色多普勒超声心动图。
抽血查血糖、血脂、尿酸、肾功能、生化、c反应蛋白。
查眼底。
是否需要用药
不是每个高血压患者一开始就需要药物治疗。
根据血压水平、危险因素,临床上通常把高血压分成4种情况低危、中危、高危、很高危。大多数医师认为,从中危患者(高血压2级,即收缩压160~179毫米汞柱,舒张压100~109毫米汞柱。或高血压1~2级,并同时有1~2个危险因素,比如吸烟、血脂异常、肥胖等)开始,就应用药,并且血压在160/100毫米汞柱以上者,应联合应用两种以上药物。
选用篇
不能所有的高血压患者都用同一种降压药。
常用6大类降压药
利尿剂双氢氯噻嗪、阿米洛利、吲达帕胺(寿比山)和螺内酯。
β-受体阻滞剂(药名最后2个字为“洛尔”者,均属此类)美托洛尔(倍他乐克)、比索洛尔(康可)、醋丁洛尔(天诺敏)、拉贝洛尔(降压乐)、纳多洛尔(心得乐)、索他洛尔(心得怡)、卡维地洛(络德、达利全)和普萘洛尔(心得安)。
钙拮抗剂二氢吡啶类(药名中有“地平”2个字者均属此类)硝苯地平缓释片(伲福达)、硝苯地平控释片(拜新同)、非洛地平(波依定)、氨氯地平(络活喜、安内真)。非二氢吡啶类维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓(恬尔心、合贝爽)。
血管紧张素转换酶抑制剂(英文缩写acei,药名最后2个字为“普利”者,均属此类)卡托普利(开搏通)、贝那普利(洛汀新)、依那普利(依苏)、培哚普利(雅施达)、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙诺)等。
血管紧张素ⅱ受体拮抗剂(英文缩写arb,药名最后2个字为“沙坦”者均属此类)氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、坎地沙坦(维尔亚)、厄贝沙坦(安搏维)、替米沙坦(美卡素)。若加半片氢氯噻嗪12、5毫克,科素亚则变为海捷亚、代文变为复代文、安搏维变为安搏诺,且降压作用均增加。
α-受体阻滞剂特拉唑嗪。
各种降压药具有不同的优势。因此,高血压患者可根据血压水平、危险分层、不同的病情选择不同的降压药。
临床研究提示预防脑卒中,arb优于β-受体阻滞剂,钙拮抗剂优于利尿剂。预防心衰,利尿剂优于其他类。延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全,acei或arb优于其他类。改善左心室肥厚,arb优于β-受体阻滞剂。延缓颈动脉粥样硬化,钙拮抗剂优于利尿剂或β-受体阻滞剂。
联合用药
多数高血压患者需要同时服用2种或2种以上药物。因为,单药增大剂量易出现不良反应。而2种或2种以上降压药联合用药,既提高了疗效,又减少了不良反应,是目前降压治疗中常采用的方式。
主张将以下类别的降压药联合使用
利尿剂+β-受体阻滞剂
利尿剂+acei或arb
钙拮抗剂(二氢吡啶类)+β-受体阻滞剂
钙拮抗剂+利尿剂
α-受体阻滞剂+β-受体阻滞剂
顺从篇
“顺从”指的是患者身体和经济两方面对所使用降压药的一种“承受性”。因此,提到顺从性,应从两个方面考虑一个是疗效/安全比,另一个是疗效/价格比。
一种药疗效再好,不良反应多,特别对靶器官有损害或有致命的不良反应,应坚决不用。若因为个体差异出现了不良反应,应及时换其他降压药。
有的降压药虽然疗效不错,但一片要7~8元,低收入高血压患者无法承受和长期应用的,也可换用价廉的其他类降压药。
还有一个问题就是服用是否方便。目前认为,最佳降压药是剂量小,每日只需服用1次就能控制24小时血压的药物。
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