有些药物发生变态反应过程中，可能同时或先后涉及前述的两种类型的变态反应，而药物引起ⅲ型变态反应导致肾衰者相对少见。
②药物肾毒性的直接作用许多药物主要以原型或其代谢产物从肾脏排泄，而药物的原型或代谢产物具有肾毒性。肾小管近端上皮细胞刷状缘对肾毒性药物非常敏感，同时肾小管上皮细胞多种酶活性可被巯基结合物抑制或灭活，从而其功能受损，引起上皮细胞变性坏死，甚至呈arf。这类损伤发生常与药物剂量过大，疗程过长及肾毒性药物联合使用有关。各类药物造成肾毒性的机制不同。如氨基糖甙类抗生素主要损伤肾小管上皮细胞内溶酶体，抑制na+—k+—atp酶及dna合成，产生过氧化物损伤导致细胞坏死。汞剂则是许多酶的非特异性抑制剂，而顺氯氨铂肾毒性可能与硫氨基代谢及氧化物损害有关。直接导致肾小管损伤、坏死的药物常见的有氨基糖甙类抗生素，头孢菌素类抗生素、造影剂、金属类（含汞、铋、砷、银及铁剂）、麻醉剂（甲氧氟烷等）、磺胺、万古霉素、多粘菌、抗肿瘤药物（顺氯氨铂）、乙酰唑胺等，以前三者最常见。近年来有报道中草药如木通、雷公藤、厚朴、防己、苍耳子、朱砂等用量过大可引起arf。
③肾脏血液动力学改变药物可通过降低有效循环血容量，影响肾素—血管紧张素—醛固酮（raa）系统及前列腺素代谢，损伤内皮细胞功能等途径使肾脏血液动力学改变，甚至使肾脏丧失自我调节能力，导致arf。利尿剂造成有效血容量下降，若下降过快则导致肾前性arf，甚而发展成急性肾小管坏死。血管紧张素转换酶抑制剂抑制r—a—a系统，通过扩张肾脏出入球小动脉的程度不同，从而降低血压及肾小球内压，起到治疗和延缓肾病进展的作用，但在老年，脱水，肾血管性高血压时应用易导致gfr急剧下降诱发arf。非类固醇类抗炎药（nsaids）抑制环氧化酶，从而抑制前列腺素的合成导致肾缺血，又继发地使血中儿茶酚胺、加压素上升，肾小动脉及肾小球系膜细胞收缩，gfr进一步下降而引起arf。造影剂可使肾血管收缩，有报道与内皮细胞no产生减少有关。环孢霉素诱发arf机理有激活r—a—a系统及交感神经兴奋作用，引起血管收缩。使txa2及内皮素合成增多。心房肽分泌减少。
