患者男性，50岁，主因胸痛、心悸2小时急诊入院。患者无明显诱因于晨起突感胸痛，以心前区为主，呈闷痛，持续性，伴有心悸、大汗，含服“速效救心丸、硝酸甘油”无明显缓解，急诊入院。查体血压130/80mmhg，肺部阴性，心率44次/分，律不齐，偶有早搏，各瓣膜未闻及杂音。腹部阴性。左下肢肌力ⅴ-级，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。ecgⅱ、ⅲ、aⅴf、ⅴ3r-ⅴ5r导联st段弓背向上抬高0.15-0.25mv，ⅰ、avl、ⅴ3-ⅴ6导联st段压低0.1-0.2mv，ⅲ度房室传导阻滞，交界区逸博心律。患者有高血压病史3年余，服药控制差，2月前患腔隙性脑梗塞，目前吐字不清，左腿力弱。曾查血脂偏高，否认冠心病、糖尿病病史。考虑患者发病在3小时内，有近期腔隙性脑梗塞病史，给予尿激酶100wu静脉溶栓治疗，2小时后胸痛逐渐缓解，仍有胸憋，心电图st段有所降低，但持续为ⅲ度房室传导阻滞，心率40次/分左右，偶发室性早博，血压110/60mmhg，急诊床旁植入临时心脏起搏器，行右心室心内膜起搏，维持血流动力学稳定。当天夜间出现阵发性室性心动过速、尖端扭转性室速等恶性心律失常，给予胺碘酮、盐酸利多卡因等药物积极抢救治疗，恢复为起搏心律。化验肌钙蛋白阳性，动态监测心电图、心肌酶谱，符合心肌梗死变化。继续给予抗凝、改善心脏供血、改善心肌代谢及对症治疗。第2天关闭临时心脏起搏器，心电监护提示由ⅲ度房室传导阻滞转为交界区逸搏，节律在45-55次/分之间，期间曾出现ⅱ度ⅰ型、高度、ⅲ度房室传导阻滞，血压稳定在130/80mmhg左右。第7天心电图恢复为窦性心律，ⅰ度房室传导阻滞，心率在85-115次/分之间，第9天pr间期恢复正常，心率在75-85次/分，停用临时起搏器。第15天复查心电图窦性心律，pr间期203ms，下壁病理性q波，st段恢复至基线，t波倒置。心脏彩超射血分数65，左室后壁及下壁搏动幅度减低，室壁变薄约7mm，左室舒张功能减低。第20天好转出院，随访2月心率、血压平稳，未再出现心绞痛、心律失常。
讨论该病人中年男性，既往无冠心病病史，以急性下壁、右室心肌梗死合并ⅲ度房室传导阻滞为首发症状，48小时内出现阵发性室上性心动过速、ⅱ度ⅰ型、高度、ⅲ度房室传导阻滞，尖端扭转性室速等多种心律失常，死亡率较高，尤其是出现尖端扭转性室速，文献报导死亡率达90以上。急性下壁、右室心肌梗死病人宜出现缓慢性心律失常、心源性休克等并发症，尤其是24小时内宜出现恶性心律失常，宜连续给予心电、血压监护，有溶栓指征者及早静脉溶栓开放闭塞血管，必要时早期给予临时心脏起搏器植入，维持血流动力学稳定，便于争取治疗时间。蔬菜中的“降脂大将”心脏病变都写在“脸”上高血压饮茶亦有道。高血压患者饮食七项注意健康心脏走好这七步。常吃杜仲降“三高”家里自测血压诀窍多降压血压计单品评测高血压患者不能吃的食物高血压治疗75%不规范更多心脑血管疾病知识尽在。
