1、发热的程度一般而言,壮热者多属实热,而虚热者多表现为发热不高、缠绵不愈,但仍需结合其余情况综合分析。
2、发热的时间《四诊心法》指出:“昼剧而热,阳旺于阳。夜剧而寒,阴旺于阴。昼剧而寒,阴上乘阳。夜剧而热,阳下陷阴。昼夜寒厥,重阴无阳。昼夜烦热,重阳无阴。昼寒夜热,阴阳交错,饮食不入,死终难却。”其中论述到夜间发热加重多为“阳下陷阴”,即阳气不足而下陷于阴分。而昼夜俱烦热者,是重阳无阴之病,属实热证。
3、发热的部位发热的不同部位对于真假寒热的辨识亦有指导意义,有时可起到决定性作用。若周身俱热多为实热,若身热甚而四肢凉则属热厥,若但四肢烦热而身凉,则需注意虚热可能。
发热伴随症状
临床大多数时候很难单独根据发热一证作出正确判断,对发热伴随症状资料的采集及分析显得更加重要。由于处理危重症患者时问诊往往受限,更多的是依赖望、闻、切三诊来获得临床资料,协助辨识真假寒热。
1、神兼有目瞑倦卧、身重畏寒、无神者为阴象,需注意虚热可能,若表现为躁烦发狂者则多属实热。但临床上部分戴阳证的患者亦可以出现躁烦的表现,临床上尤需注意通过采集其他资料来鉴别。
2、色应重点观察面色、唇色及爪甲颜色,若面色唇口青白、爪甲青则为阴象,需注意假热可能。若面唇色红,爪甲颜色鲜红则为实热。但部分真热假寒、热深厥深者可表现为面色唇口青白、爪甲青,需注意鉴别。
3、舌若舌青滑、或黑润青白色、浅黄润滑色,即舌润滑不燥则为虚热。若舌燥而不滑则为实热。但部分进行无创机械通气治疗的患者由于张口呼吸,加之机械通气治疗,往往导致舌面干燥,此时需注意根据其他方面进行辨识。
4、脉《四诊心法》曰:“迟寒主脏,阴冷相干,有力寒痛,无力虚寒。数热主腑,数细阴伤,有力实热,无力虚疮。”但对脉象的把握需要比较长时间的经验积累,且临床存在脉证不符的情况,需要综合分析。
5、二便《四诊心法》曰:“大便通闭,关乎虚实,无热阴结,无寒阳利。小便红白,主乎热寒,阴虚红浅,湿热白泔。”提示可通过二便的通利与否及小便的颜色进行辨识。对此火神派郑钦安曾有论述:“阳虚者二便必自利”,可依此协助判断真假寒热。
临床上不少患者表现复杂多变,如何在诸多的临床信息中进行取舍有时极其困难。郑钦安在判认是否真为热证(反过来就是阴证)时,反复强调以舌象、口气、二便表现为重点。认为“无论一切上中下诸病,不同男妇老幼,但见舌青,满口津液,脉息无神,其人安静,唇口淡自,口不渴,即渴而喜热饮,二便自利者,即外现大热,身疼头痛,目肿,口疮,一切诸症,一概不究,用药专在这先天立极真种子上治之,百发百中。若见舌苔干黄,津液枯槁,口渴饮冷,脉息有神,其人烦躁,即身冷如冰,一概不究,专在这先天立极之元阴上求之,百发百中。”值得仔细玩味。
此外,吴佩衡医师以多年经验总结了阴阳辨证十六字诀,对于真假寒热的辨识有重要的参考价值。如阴证:身重恶寒,目瞑嗜卧,声低息短,少气懒言,兼见口润不渴或喜热饮,口气不蒸手。阳证:身轻恶热,张目不眠,声音洪亮,口臭气粗,兼见烦渴喜冷饮,口气蒸手。
发热预后
发热是危重症患者的常见表现,不仅是辨证的重要内容,也是评估治疗之后疾病预后的因素之一、《四诊心法》曰:“伤寒热病,脉喜浮洪,沉微啬小,证反必凶。汗后脉静,身凉则安,汗后烦躁,热甚必难。阳证见阴,命比危殆,阴证见阳,虽困无害。”因此用药后及时评估患者病情,反证治疗是否得当,必要时及时调整治疗方案,对于临床亦有重要意义。
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