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案例小儿肺炎诊断

案例小儿肺炎诊断

患儿,女,4月。

●主诉发热、咳嗽、气促3天。

●现病史3天前无明显诱因发热,体温38~39℃,无寒战,伴咳嗽,喉中有痰,不易咳出。1天前咳嗽加重,伴有气喘、呼吸困难,精神欠佳,自服“肺炎止咳糖浆”、“再林”后,体温下降,气喘,咳嗽无明显缓解,自发病以来精神、食纳欠佳,大小便正常。

●体格查体t37℃,p150次/分,r60次/分,wt9kg。发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,全身粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,前囟1.0cm×。1.0cm,饱满,鼻翼扇动,口周稍发绀,咽红,扁体不大,胸廓对称无畸形,三凹征(+)。双肺呼吸音粗,可闻及广泛喘鸣音,痰鸣音及双肺底细小湿啰音。心界不大,心音有力,律齐,心率150次/分,未闻及病理性杂音。腹软,肝脏肋下3cm,质软。神经系统检查未见异常。

●诊断呼吸道合胞病毒肺炎

本案例诊断依据

(一)病史特点

主要表现为发热、咳嗽、气促,并出现呼吸困难。

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