按：本案患者初诊时见其心悸、头晕于阴雨天加重，下肢肿、口不渴饮、脉沉，病机属水饮凌心，为典型的五苓散证，且吉益东洞《药征》谓茯苓“主治悸及肉瞤筋惕也，旁治小便不利、头眩、烦躁”，黄煌也认为茯苓主治眩悸、口渴而小便不利，故用大剂量茯苓30g利水定悸。茯苓杏仁甘草汤可以宣肺化饮，胸闷气短是本方方证关键，该患者胸闷、心慌、咳嗽咳痰，病机属水饮犯肺，这是典型的茯苓杏仁甘草汤证。肾着汤可以健脾除湿，自觉身体沉重，上楼或远行尤甚，容易腰部发冷、沉重或疼痛是本方证特征。该患者腰酸腰痛，属寒湿痹阻腰部，故取肾着汤以温化，且取大剂量白术30g以“利腰脐之气”。患者有前列腺肥大病史，夜尿频，下肢静脉曲张、瘀斑，脉沉涩，是瘀血阻滞下焦，故取桂枝茯苓丸活血化瘀。此外，考虑前列腺肥大虽属瘀血内阻之实证，但实质以肾虚为本，故方中加枸杞以补肾。药后患者症状好转，心悸改善，提示方证的对。二诊时患者诉说多年的黄汗好转，可能提示此黄汗属水饮内停所致。方中加防己、黄芪合成防己黄芪汤、桂枝加黄芪汤益气利水、固表止汗。患者皮肤黄黯，形体肥胖，为“黄胖”体质，符合茯苓、黄芪药证，可用茯苓类方、黄芪类方。三诊时早搏频发，本方起效迅速，提示茯苓类方所定之“悸”不仅仅包括功能性心律失常导致的心慌，还包括器质性心律失常，且一旦认准心悸属茯苓药证，必须大剂量运用方能起效。
案二：脂肪肝
刘某，男，27岁。2008年7月7日就诊。
主诉：腹胀2月。患者2月前无明显诱因出现腹胀不适，饮酒后即腹泻，体检发现甘油三酯略偏高，B超显示“脂肪肝”。患者平素体力尚可，汗出较多，口干渴，饮水多，胃口好，喜食肥甘厚味，腹胀，揉按后好转，睡眠尚可，大便偏干，每日一行，小便正常。查：肤色偏灰无光泽，体型肥胖，下肢不肿，舌淡润苔薄白，脉沉。拟五苓散原方，处方：泽泻10克，茯苓15克，猪苓10克，炒白术12克，桂枝10克，五剂，每日一剂，水煎服。服药5剂后，患者诉说腹胀略减，于是又断断续续服本方7剂，1月后称最大的感觉是“轻便了许多”，腹胀明显减轻，口渴止，大便正常，体重减轻10余斤，患者笑称本方是“减肥良药”，并随访至今患者病情一直稳定。
按：患者虽有血脂高，胃口旺盛，喜食肥甘厚味，腹胀，大便偏干，但腹诊腹肌松软，并非热结在里的腹肌绷紧有抵抗感，因此首先排除最常见的少阳阳明同病的大柴胡汤证。又见其肤色偏灰无光泽，容易汗出，考虑系《金匮》尊荣人的“骨弱肌肤盛”，但患者体力尚可，脉搏不虚，故非典型的黄芪桂枝五物汤证。舌淡润，排除其腹胀、口渴口干、饮水多和大便偏干系内热耗伤津液所致，笔者始拟本方治疗，药后患者体重减轻10余斤，疗效之好出乎意料，说明方证对应则定能收桴鼓之效。患者虽服用本方体重大减，但只有出现五苓散证的肥胖用本方才有效果，不可针对肥胖一概滥用。
从该病案悟出，患者疾病是蓄水所致，其腹胀当为“水痞”，其肥胖当为“水胖”，且下肢肿、小便不利、舌胖大不一定是本方证必备指征。值得注意的是本方原文服法是作散剂温水冲服，并且药后还需“多饮暖水”至汗出方可。
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