手术治疗
成人不完全脱垂或轻度完全脱垂,若括约肌张力正常或稍弱,可行类似三个母痔切除术或胶圈套扎治疗,也可使用硬化剂注射治疗。若括约肌松弛,可考虑做肛门环缩小术或括约肌成形术。
成人完全型直肠脱垂的治疗以手术为主,手术途径有经腹部、经会阴、经腹会阴及骶部4种。手术方法较我,但各有其优缺点及复发率,没有哪一种手术方法可用于所有的患者,有时对同一患者需要用几种手术方法。过去手术只注意修补盆底缺损,复发率较高,近年来对直肠脱垂的肠套叠学说进行研究,手术注意治疗直肠本身,现多使用下列手术。
1.直肠悬吊及固定术
⑴ripstein手术经腹切开直肠两侧腹膜,将直肠后壁游离到尾骨尖,提高直肠。用宽5cmteflon网悬带围绕上部直肠,并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜,将悬带边缘缝于直肠前壁及其侧壁,不修补盆底。最后缝合直肠两侧腹膜切口及腹壁各层。该手术要点是提高盆腔陷凹,手术简单,不需切除肠管,复发率及死亡率均较低,目前美、澳等国多使用此手术。但仍有一定的并发症,如粪嵌塞梗阻、骶前出血、狭窄、粘连性小肠梗阻、感染和悬带滑脱等并发症。gorden综合文献1111例直肠脱垂用ripstein手术结果,复发率为2.3%,并发症为16.6%。tjandra(1993)在27年内治疗169例直肠脱垂,共行手术185例次,其中ripstein式术142例次,术后发生便秘42例,其中27例术前已有便秘,15例为术后所致,7例术后发生粪便梗阻。35%的病人行ripstein术后疗效不满意,因肠功能不良的症状(便秘、腹泻或便秘、腹泻交替)仍持续存在。因此他指出,对有便秘的直肠脱垂病人,肠切除加或不加固定术优于ripstein术式。
⑵ivalon海绵植入术此术由well首创,故又称well手术,也称直肠后方悬吊固定术。目前英国多采用此法治疗成人性完全直肠脱垂。方法经腹游离直肠至肛门直肠环的后壁,有时切断直肠侧韧带上半,用不吸收缝线将半圆形ivalon海绵薄片缝合在骶骨凹内,将直肠向上拉,并放于ivalon薄片前面,或仅与游离的直肠缝合包绕,不与骶骨缝合,避免骶前出血。将ivalon海绵与直肠侧壁缝合,直肠前壁保持开放约2~3cm宽间隙,避免肠腔狭窄。最后以盆腔腹膜遮盖海绵片和直肠。本法优点在于直肠与骶骨的固定,直肠变硬,防止肠套叠形成,死亡率及复发率均较低。若有感染,海绵片成为异物,将形成瘘管。本术式最主要的并发症是由植入海绵薄片引起的盆腔化脓。预防要求①术前要作充分的结肠准备。②植入薄片时,其内放置抗生素粉剂。③术中用大剂量广谱抗生素。④止血彻底。⑤术中如不慎将结膜弄破,则不宜植入。倘若发生盆腔感染,需取出悬吊薄片。有报告取出后并无直肠脱垂的复发。marti(1990)收集文献报告688例well手术,感染率2.3%,手术死亡率1.2%,复发率3.3%。
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